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珠海市斗门区人民政府
 
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关于珠海嘉恒建材有限公司“5·8”一般机械伤害事故的调查报告
  • 2018-05-22 18:07
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2018年5月8日0时30分左右,位于斗门区白蕉镇新港工业园区的珠海嘉恒建材有限公司生产车间切割机组发生一起主管段石泉拉钢丝时被夹住头部及胸部导致死亡的机械伤害事故,事故造成段石泉1人死亡,无其他人员受伤,直接经济损失约128万元。

事故发生后,区委区政府高度重视,根据区有关领导的指示,斗门公安分局、区安全生产监督管理局、白蕉镇等单位立即赶赴事故现场,安排部署事故调查核实和善后处理工作,依规上报事故情况58日,区人民政府依法成立珠海嘉恒建材有限公司“5·8”一般机械伤害事故调查组由区安监局、斗门公安分局、区监察委员会、区工商局(质监局)、区人社局、区总工会、白蕉镇政府等单位派员组成。调查组组长由区委常委、常务副区长何为同志担任,副组长由区安监局局长夏志华同志担任。事故调查组深入事故现场勘查,查阅相关安全生产档案资料,询问有关当事人并取证分析,查清了事故的原因、经过、性质及责任现将事故调查情况报告如下:

一、 基本情况

(一)事故单位情况

珠海嘉恒建材有限公司(以下简称嘉恒建材公司)概况

名称:珠海嘉恒建材有限公司

商事主体类型:有限责任公司

统一社会信用代码:91440400799330229M

住所:珠海市斗门区白蕉镇新港工业园内

法定代表人:褚艳军

成立日期:2007年03月28

经营范围:建材生产、批发、零售及其他商业生产、批发、零售。 

(二)生产车间情况

(1)工艺流程:公司根据市场订单要求生产不同规格混凝土砖,整体工艺流程为:原材料粉磨加工→下料搅拌→浇注成型(静停预养)→坯体切割→入釜→蒸压养护→成品出釜→成品检验入库。发生事故的部位位于生产车间的坯体切割工序,其前后工艺流程为:混凝土坯体成型(前端)→纵向切割坯体(中端)→横向切割坯体(中端)→纵向补切(事故发生部位)→堆垛翻转(后端)---→进入后工序:入釜及蒸压养护。

(2)车间切割机组分布情况:见附件1车间分布示意图。

(3)车间工时情况:本生产车间根据需要安排两班制或三班制生产,春节假期后复工到事故发生时一直安排两班制生产,白班时间为8时至20时,晚班时间为20时至次日8时,期间23时至23时30分为休息就餐时间,此次事故发生在晚班期间。

(4)车间人员情况:车间切割机组工序一般固定由2名操作工负责,当班生产主管负责全面工作,巡线时发现断线等异常情况,指挥员工及时处理。事故发生时,当班生产主管为段石泉(死者),在本公司工作近5年;操作工肖里色惹在本公司本岗位工作近1年,事故发生当晚负责操控堆垛机;操作工肖哈古惹在本公司本岗位工作近3个月,事故发生当晚负责操控切割机。经查,主管段石泉有定期参加公司组织的宣传培训教育,但无考核记录;操作工肖里色惹和肖哈古惹进厂时,由生产主管段石泉口头培训如何操作及安全注意事项,无相关培训及考核记录

二、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

死者段石泉(男,43岁,江西省赣州市人,身份证号:36213219741016561X)为嘉恒建材公司生产车间主管,事故发生时段石泉正在生产车间切割机组的补切柱位置拉钢丝。事故造成直接经济损失128万元。

三、事故发生经过和事故应急救援情况

(一)事故发生经过

5月7日23时30分,晚班生产主管段石泉、晚班操作工肖里色惹和肖哈古惹等人在公司食堂夜宵休息后,回到生产车间继续工作。8日凌晨约0时20分,巡查到中间工序切割机操作台旁的段石泉和操作工肖哈古惹听到切割机用于切割混凝土砖的钢线断裂。段石泉安排肖哈古惹更换钢线后走到另一侧堆垛机操作台附近,安排操作堆垛机的肖里色惹去清理翻转台旁边的泥干,自己到堆垛机前的补切位立柱位拉钢线。0时30分左右,段石泉在堆垛机没有停机的情况下,违规站在堆垛机吊臂的运行区域内进行补拉钢线作业,其头部和胸部被补切柱和正在运行的堆垛机吊臂夹伤流血不止。正在清理翻转台侧泥干的肖里色惹听到一声尖叫后立即跑到事故位置扶住段石泉,并大声呼叫附近的工友寻求帮助,位于切割机位的肖哈古惹闻声过来和肖里色惹一起扶住段石泉,段石泉使用自己手机拨打厂长谢雄绪电话报告受伤情况。当晚值班调度员张庆安路过事故发生车间,见状立即拨打120急救电话。

(二)事故应急救援情况

厂长谢雄绪接到报告后,立即安排公司市场部管理车队的经理许范勇开车送段石泉前往遵医五院抢救,在前往医院途中(白蕉镇政府红绿灯处)与赶来的120急救车相遇,许范勇等人将段石泉转至120急救车前往遵医五院进行抢救。公司法定代表人、总经理褚艳军等人赶到医院要求医生全力进行抢救,1时40分左右,医生宣布段石泉经抢救无效死亡。公安部门出具的《居民死亡医学证明(推断)书》死亡原因为:重型颅脑损伤。

5月8日7时30分左右,白蕉镇安监办接到事故报告,立即报告区安监局,同时安排工作人员赶往事故现场,做好现场保护工作(至5月8日凌晨 2点左右,公司已全面停止生产作业,安排员工下班)。区安监局接报后,主要领导亲自安排人员到现场调查了解情况,督促企业做好善后处置和家属安抚工作,同时责令该公司生产车间停产整顿,开展安全生产检查,排查整改事故隐患。

(三)善后处理情况

嘉恒建材公司高度重视事故善后处理及家属安抚工作,行动迅速。事故发生后,立即成立善后处理小组,由专人负责接待家属、安抚家属情绪。10日下午,在白蕉镇司法所的指导和协助下,经充分协商,嘉恒建材公司与死者家属达成工伤死亡赔偿协议,并签订了《人民调解协议书》。次日,公司赔偿款赔付到位,死者遗体在斗门区殡仪馆火化,家属情绪稳定返回家乡。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

1、嘉恒建材公司生产安全事故隐患排查治理制度不健全,未及时发现并消除事故隐患。司安全生产检查流于形式,未及时发现及制止员工违章作业、不佩戴劳动防护用品等不安全行为;未及时发现并消除切割机组存在的事故隐患,并如实记录事故隐患排查治理情况

2、段石泉安全意识淡薄,自我防护意识差。段石泉违反公司制定的安全生产操作规程和安全管理规定在未停机的情况下冒险作业,违规站在堆垛机吊臂运行区域内拉补切钢线。

(二)事故发生的间接原因

1、嘉恒建材公司安全生产主体责任不落实。公司主要负责人未参加安全生产培训,对安全生产主体责任的认识不够,对安全生产工作重视不够。未能建立并落实全员安全生产责任制,组织制定各项安全生产规章制度和安全生产教育培训计划、督促检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患等安全生产工作职责不到位。

2、嘉恒建材公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位。公司未落实安全生产三级教育培训,未能教育和督促从业人员严格执行公司制定各项安全生产规章制度和操作规程,未能从业人员如实告知切割机组、堆垛机等作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3、嘉恒建材公司强化安全风险排查管控和事故隐患排查治理工作不落实,生产车间安全提醒和安全警示不足。公司既未将《切割机组操作指导书》等安全生产操作规程张贴上墙,也未在生产车间的设施设备上设置明显的安全警示标志。

经调查认定,珠海嘉恒建材有限公司“5·8”一般机械伤害事故属于生产安全责任事故。

   五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

为了深刻吸取事故教训,严肃追究相关单位和人员的责任,教育有关人员,提高安全管理意识,防止同类事故的再次发生,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的有关规定,事故调查组建议对本起事故有关责任人员、责任单位进行如下处理:

(一)段石泉,男,嘉恒建材公司生产车间主管,负责生产车间当班的全面工作安全意识淡薄,自我防护意识差,段石泉违反公司制定的《员工手册》和安全生产操作规程《切割机组操作指导书》,在未停机的情况下,违规站在堆垛机吊臂运行区域内进行作业拉补切位钢线,并未按规定佩戴劳动防护用品,导致被运行的堆垛机吊臂夹住头部和胸部受伤,经抢救无效死亡。对事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡,免于追究其相关责任。

(二)肖哈古惹,男,嘉恒建材公司生产车间员工负责切割机组的操控工作安全意识淡薄,日常工作中发现主管段石泉违章指挥等不安全因素,未及时向公司安全管理人员或公司负责人报告。建议嘉恒建材公司给予其警告的处分。

(三)肖里色惹,男,嘉恒建材公司生产车间员工负责切割机组的操控工作安全意识淡薄,日常工作中发现本工序的事故隐患和主管段石泉违章指挥等不安全因素,未及时向公司安全管理人员或公司负责人报告。建议嘉恒建材公司给予其警告的处分。

(四)谢雄绪,男,嘉恒建材公司厂长,负责生产运行、安全生产和行政后勤工作。未依法履行岗位管理职责,未落实各项安全生产管理制度和操作规程,对员工的安全生产教育和培训不到位开展安全生产检查流于形式及时发现并消除事故隐患。对事故负有管理责任。建议嘉恒建材公司给予其警告的处分并处一定经济处罚。

(五)褚艳军,男,嘉恒建材公司法定代表人、总经理,全面负责公司安全生产工作。未依法履行岗位安全生产管理职责安全生产主体责任不落实;对员工的安全生产教育和培训不到位;也未督促、检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除事故隐患。对事故负有主要领导责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。

(六)珠海嘉恒建材有限公司依法履行安全生产管理职责安全生产主体责任落实不到位;未落实各项安全生产管理制度和操作规程;对员工的安全生产教育和培训不到位及时发现并消除各项事故隐患对该起事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。

六、事故防范和整改措施

(一)嘉恒建材公司必须开展全面的安全生产整顿。要对全公司各车间、部门进行全面的安全生产大检查列明事故隐患,制定整改方案和台账,通过技术、管理等多项措施消除事故隐患;要次事故调查处理结果向全体员工通报,举一反三,吸取事故教训并将整顿情况面报送斗门区安全生产监督管理局和白蕉镇安全生产监督管理办公室,安全生产监管部门将作为今后的监督检查依据。

嘉恒建材公司要认真学习并贯彻执行《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省安全生产管理条例》《珠海经济特区安全生产条例》及有关安全生产法律法规,扎实开展安全生产教育,强化岗位培训,加大宣传教育力度,增强全体员工的安全生产意识

嘉恒建材公司要强化和全面落实安全生产主体责任。通过建立落实企业安全生产职责并上墙公示、落实安全生产风险管控和隐患排查治理、配备专业的安全生产管理人员、加大安全生产资金投入、加大安全生产教育培训力度、大力推进安全生产标准化建设,积极参保安全生产责任险等多项措施,提高企业安全管理水平,改善安全生产状况,防止各类生产安全事故的发生。

 

 

 

珠海嘉恒建材有限公司“5.8”一般

机械伤害事故调查组

                                      2018年5月18日

 

 附件1:车间分布示意图

 

 

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